Сахарный диабет

Сахарный диабет — это группа заболеваний, вызванных нарушением продукции или действия гормона инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Основным проявлением нарушения действия инсулина является повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (гипергликемия).

Диабет иногда называют «сахарной болезнью», поскольку при этом заболевании наш организм не способен поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Что такое диабет?

Сахар — это основной источник энергии, основное «топливо» для нашего организма. У всех людей сахар содержится в крови в простой форме, которая называется глюкозой. Кровь разносит глюкозу во все части тела — и особенно в мышцы и в мозг — которые она снабжает энергией. Чтобы глюкоза могла снабжать организм энергией, она должна из крови попасть в клетки. Инсулин — гормон, который помогает этому процессу; он открывает каналы, по которым глюкоза может пройти в клетки, и таким образом, снижает ее содержание в крови.

Какой уровень сахара в крови считается нормальным?

У здорового человека сахар крови колеблется в следующих пределах. Натощак (то есть в утренние часы, после 8–12 часов ночного голода) он составляет 3,3–5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

При каких уровнях сахара крови устанавливается диагноз сахарного диабета?

Диагноз сахарного диабета устанавливают, если имеется не менее двух повышенных показателей сахара крови. Эти показатели должны быть такими: уровень сахара натощак — больше 6,1 ммоль/л; «случайный» уровень, т. е. взятый в любое время дня — больше 11,1 ммоль/л. При сомнительных показателях как натощак, так и «случайных», назначают специальный тест толерантности к глюкозе. При этом дают выпить раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) и определяют сахар крови через два часа. Соответствующим диабету считают уровень равный или больше 11,1 ммоль/л. Повторим: чтобы поставить диагноз сахарного диабета, необходимо иметь две цифры сахара, соответствующие указанным выше критериям.

Следует оговориться, что содержание сахара в цельной крови и плазме (для получения плазмы кровь в лаборатории специальным образом обрабатывают) различается. То же касается крови, взятой из пальца (капиллярной) и из вены (венозной). Перечисленные выше критерии диагноза относились к цельной капиллярной крови.

Разновидности

По классификации Всемирной Организации Здравоохранения выделяют несколько видов сахарного диабета. Подавляющее большинство случаев составляют сахарный диабет 1 и 2 типа. Кроме этих двух, существуют более редкие, специфические типы. Это, в частности, диабет, развивающийся в результате: 
— болезней поджелудочной железы, 
— некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), 
— применения ряда лекарственных препаратов. 
Особую группу составляет диабет беременных. Все эти варианты встречаются намного реже, чем 1 и 2 типы сахарного диабета.

Сахарный диабет как 1, так и 2 типа, — хронические заболевания, при которых полное излечение пока невозможно. Однако если лечить и контролировать диабет так, как это в настоящее время рекомендуется, то он не приводит к снижению продолжительности жизни или к ухудшению ее качества.

Если число случаев обоих типов принять за 100%, то сахарный диабет 1 типа составит менее 10%.

Причины возникновения и развития

Причиной сахарного диабета 1 типа является практически полное прекращение выработки инсулина из-за гибели бета-клеток. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности.

Почему происходит гибель бета-клеток? Причин может быть несколько: одна из них — это действие вирусов на бета-клетки, которое заключается либо в непосредственном уничтожении этих клеток вирусами, либо в маскировке вируса в клетке с вынесением чужого флага на поверхность, таким образом, что иммунная система начинает воспринимать свои бета-клеткикак чужие и уничтожает их. Вторая причина — это такие изменения в иммунной системе, которые не связаны с действием вирусов, но когда опять-таки организм начинает воспринимать своибета-клетки как чужеродные и уничтожает их (аутоиммунный процесс). На сегодняшний день пока не найдены способы защитить бета-клетки от повреждающего действия вирусов или собственной иммунной системы, хотя активные исследования в этой области постоянно ведутся. Поэтому в настоящее время единственным способом нормализовать нарушенный обмен при первом типе диабета — это дать организму то, чего не хватает — инсулин.

Если инсулин исчезает из крови, клетки остаются закрытыми для сахара, они не получают энергии (это причина слабости), в то время как сахар крови сильно повышен. Организму требуется другой источник энергии, приходит очередь жировых запасов, жир распадается (и при этом снижается вес) с образованием ацетона.

Сахарным диабетом 1 типа заболевают в молодом возрасте (в большинстве случаев до 30 лет); начало его всегда заметно для больного; он худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче (определяется при исследовании мочи), возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома. Надо отметить, что при сахарном диабете 1 типа редко встречается избыточный вес.

При сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать свой инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным. Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью.

Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес. Для этого типа характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1 типа, постепенно, часто совсем незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара крови может быть выявлен случайно, при обследовании по другому поводу. В то же время бывают и случаи напоминающие 1 тип, только вот ацетон при диабете 2 типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое тяжелое заболевание — воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т. п.

Определение тяжести сахарного диабета

— Легкое течение 
— Средней тяжести 
— Тяжелое течение

Возможные осложнения

Они бывают острые и хронические. Острые осложнения — кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гипогликемия, гипогликемическая кома.

Проявления кетоацидоза 
У больного усиливается жажда, увеличивается количество мочи, кожа и слизистые становятся сухими, беспокоит слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижается артериальное давление, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сонливость, заторможенность, одышка. Нарушения сознания сменяется его полной потерей. Кетоацидоз завершился диабетической комой.

Гипогликемия — снижение глюкозы (сахара) в крови < 2,8 ммоль/л, сопровождающееся клиническими симптомами: потливость, дрожь, сердцебиение, бледность кожи, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность, головная боль, нарушение зрения, дезориентация, судорожные сокращения мышц, потеря сознания.

Хронические осложнения: диабетические микроангиопатии и макроангиопатии.

К диабетическим микроангиопатиям относятся: 
— Диабетическая ретинопатия. 
— Диабетическая нефропатия. 
— Диабетическая полинейропатия. 
— Синдром диабетической стопы.

К диабетическим макроангиопатиям относятся: 
— Ишемическая болезнь сердца. 
— Цереброваскулярная болезнь. 
— Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий. 

Что поражается при диабетической ретинопатии?

Основной причиной поражения глаз является длительная декомпенсация диабета! Под влиянием постоянно повышенной глюкозы в крови в глазах повреждаются мелкие сосуды, которые вместе с нервными окончаниями образуют внутреннюю оболочку глаза — сетчатку, которая обеспечивает функцию зрения. Часть сетчатки, видимую при осмотре, проводимом врачом окулистом, называют «глазным дном».

Мелкие сосуды сетчатки становятся более ломкими, проницаемыми, теряют эластичность, это, в свою очередь, приводит к развитию микроаневризм — выпячиваний сосудистой стенки, а затем к кровоизлияниям и изменениям всей ткани сетчатки. Так как происходит нарушение питания сетчатки, появляются вновь образованные сосуды, стенки которых еще более ломкие. Дальнейшее развитие процесса может привести к массивным кровоизлияниям и необратимым изменениям.

Как проявляется диабетическая ретинопатия?

Опасность заключается в том, что никаких симптомов у больного может не быть! Процесс вначале происходит совершенно незаметно. И только на выраженных стадиях могут появляться жалобы на снижение остроты зрения, его нечеткость, появление темного пятна перед глазами.

Больной диабетом, у которого отсутствуют признаки диабетической ретинопатии, должен показываться окулисту не реже одного раза в год! При наличии ретинопатии частота осмотров должна увеличиваться до 2 — 4 раз в год (как рекомендует окулист), так как в определенный момент может понадобиться лечение. Немедленный осмотр должен проводиться при внезапном ухудшении зрения.

Как нарушается работа почек при сахарном диабете?

Поражение почек при сахарном диабете носит название диабетическая нефропатия. На фоне длительной декомпенсации диабета в почках страдают мелкие сосуды, являющиеся основной частью почечного клубочка (из множества таких клубочков и состоит ткань почки). Сосуды почечного клубочка обеспечивают функцию почек, которую можно сравнить с фильтром. Ненужные вещества почки выводят с мочой, отфильтровывая их из крови, нужные — задерживают, направляя обратно в кровь. Когда из-за повышенного уровня глюкозы в крови изменяются сосуды почечных клубочков, нарушается нормальное функционирование почечного фильтра. Это может привести к нарушению «барьерной» и «очистительной» функции почек, т. е.к снижению их способности очищать кровь от токсических продуктов обмена. Такое нарушение влечет за собой развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Поражение почек при диабете никогда не развивается внезапно. Обычно это достаточно медленный и постепенный процесс, который проходит несколько стадий.

Как проявляется диабетическая полинейропатия?

Проявления диабетической нейропатии представляют собой разного характера боли в ногах, чувство жжения, «ползания мурашек», покалывания, онемения. Эти симптомы могут быть очень мучительны. Существует опасность снижения чувствительности ног, практически незаметная для больного. Пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и т. д. Это представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношении неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей. Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете и избыточном весе деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления по подошве при ходьбе. Результат этого — травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Возникает так называемый «синдром диабетической стопы». Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельно заживления не происходит, и в тяжелых запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления — флегмоны. При худшем варианте развития событий и в отсутствие лечения может возникать омертвение тканей — гангрена.

К диабетическим макроангиопатиям относятся: 
— Ишемическая болезнь сердца. 
— Цереброваскулярная болезнь. 
— Хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.

Ишемическая болезнь сердца 
Наиболее распространенные формы ИБС: стенокардия и инфаркт миокарда. Для того, чтобы выявить наличие ИБС, необходимо проведение электрокардиографии (в покое и после нагрузочных тестов). Существуют и дополнительные методы обследования, но они проводятся только в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием медицинского учреждения: стресс-эхокардиография, коронарная ангиография, различные радионуклеидные методы исследования миокарда.

В чем особенность ИБС при диабете?

Обычно женщины более устойчивы к развитию ИБС, чем мужчины, но при диабете частота развития ИБС одинакова у мужчин и женщин. При диабете высока вероятность безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда, и как следствие — высокий риск внезапной смерти.

Цереброваскулярные заболевания

К ним относятся макрососудистые осложнения, при которых происходит нарушение кровообращения в головном мозге. Наиболее распространенное проявление этих нарушений — это инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, которое часто имеет смертельный исход или приводит к параличам, нарушению памяти, нарушению умственной деятельности.

Хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей

Поражение артерий с сужением их просвета приводит к нарушению кровоснабжения ног. Это более характерно для пожилых больных. Признаком такого поражения на выраженных стадиях являются боли в ногах при ходьбе. Они возникают в голенях даже после непродолжительной ходьбы, и больной должен остановиться и ждать, пока боль пройдет, прежде чем продолжить путь. Такая картина называется «перемежающейся хромотой». Может беспокоить также зябкость стоп. В далеко зашедших случаях развивается омертвение тканей кончиков пальцев или пяточной области. Возможно сочетание сосудистых нарушений с нейропатией. В этих случаях вероятность развития гангрены, а значит ампутации конечности, особенно велика.

Лечение

Общие принципы лечения сахарного диабета: 
1.Рациональное питание (со своим особенностями для диабета 1-го и 2-го типа). 
2. Лекарственная терапия (инсулин или таблетки). 
3. Физическая активность.

Нэлли ВЕРБОВАЯ,

доктор медицинских наук, профессор, 
врач высшей категории, 
заслуженный врач Российской Федерации.http://kiosk.sam-zdorov.ru/medicine Сахарный диабет